Fordította: Révész Zsófia (2022) 394-405 old.

Wilhelm Stekel: Conditions of Nervous Anxiety and their Treatment

III. rész 35. fejezet

A SZORONGÁSOS ZAVAROK ÁLTALÁNOS DIAGNOSZTIKÁJA

A szorongásos roham (anxiety attack) diagnózisát a betegek szavai alapján tudjuk felállítani, sokszor az arcikifejezéseik a legárulkodóbbak. Mintha az orvosukkal azt közölnék, „Segíts, nagyon félek” vagy „Most szörnyű szorongásos állapotban vagyok”. Egészen a szemektől a test teljes egésze a halálfélelemtől reszket. De ezt a félelmet nem is igazán könnyű félelemnek titulálni. Ugyanis láttunk már különböző szorongásos zavart, melyben a szorongás, mint tünet a háttérbe szorult, elfojtódott, és más, feltűnőbb tünetekkel foglalkoztunk. Valami hasonló dolgok történik a szorongásos rohamok esetében is. A páciens szívtájéki szorító fájdalomra panaszkodik, kapkodja a levegőt, a szívdobogása felgyorsul stb, de magát a szorongást nem nevezi meg közvetlenül. Sokszor a szorongásból nem is marad semmi, csupán az ijesztő izgalmi állapot és kínzó nyugtalanság.

A szorongásos rohamot megpróbálhatjuk objektív jelek alapján felismerni. Természetesen a tünetek ismertek; a betegek nyomást éreznek a mellkasukban a szívük körül, és fokozott szívdobogást. Nagyon szapora pulzus is gyakran előfordulhat. Sápadtak lesznek, és szemeik és pupilláik kitágulnak. Támolyognak, a kezeik reszketnek. Feláll a szőr a testükön. Víz veri ki őket (szorongás miatti izzadás). A betegek egy része arról is panaszkodik, hogy a szájuk kiszárad és nagyon szomjasak lesznek. Továbbá, szélsőséges esetekben akár hasmenés vagy akaratlan székletelés, erős vizelési kényszer, sikítás vagy teljes beszédképtelenség is előfordulhat.

Sigmund Kornfeld a szorongásos rohamoknál történő bizonyos objektív tünetekre hívta fel a figyelmet. Azt találta, hogy a roham minden esetben a vérnyomás és a pulzusgörbe változásával jár. „A pulzus felszálló ágának csökkenése szinkronicitást mutat a bal kamra szisztoléjával”. Azt már említettem, hogy akut szívtágulás is kialakulhat akut szorongásos zavarok esetében. Max Kaufmann kis mennyiségekben alkalmazott szőlőcukrot paralitikusokon (paralytics) szorongásos zavaraik miatt, illetve klimakterikus (menopauzális) nőkön is; valamint a szorongásos neurózisoknál is. Mert általában a szorongásos neurotikusok szájuk és torkuk szárazságáról, szomjúságról, éhségről és viszketésről panaszkodnak, és emiatt könnyen lehetséges, hogy összetévesztik a cukorbetegséggel.

A gyakorló orvosok számára a gyors diagnózis felállítása miatt ezek az objektív tünetek kis jelentőséggel bírnak. Nekik sokkal nagyobb az érdeklődésük az elméleti rész iránt is. Még fontosabb a Kornfeld által észrevett pupillatágulás. Én magam is alá tudom támasztani ezt a megfigyelést, habár nem mindig találtam különbséget a pupillák között a Fliess szerinti értelemben (csak néhány esetben). Fliess azt találta, hogy a bal pupilla tágulása a roham előtt a legnagyobb. Bármely esetnél érdemes ezt az állítást szem előtt tartani, hiszen, ha bizonyítást nyer, azt igazolná, hogy a figyelmeztető tüneteknek is fontos diagnosztikai szerepe van. Sommer a félelem jellegzetes görbéjére* is felhívja a figyelmet.

[*Sommer fonográf felvételeket készített különböző beszédbeli kifejeződésekről, és azt vette észre, hogy súlyos szorongás esetén monoton, repetitív ismétlődnek bizonyos hangok, valamint hosszan elnyúló sóhajtásokkal együtt bizonyos ritmusok is. A félelemre való érzékenységi pulzusgörbe (reakció hirtelen hangos zajokra) ugyancsak érdekes, melyet szintén a szerző figyelt meg. A galvanikus bőrreakció (galvanic skin reflex, GSR) is részét képezte a vizsgálatainak.]

A szorongásos roham fentebb ábrázolt tüneteit ugyan tipikusnak vehetjük, azonban azt fontos tudni, hogy nem törvényszerűen állandóak. Kornfeld megfigyelt egy esetet, mely során egy gyermek a szorongásos rohama alkalmával olyan vörös lett, mint egy homár. (Nyilvánvalóan a szorongás és düh kombinációja miatt). Én magam láttam olyan rohamot, mely rendkívüli nyáladzással járt.

Természetesen számtalan variáció és átmenet létezik.

A „szorongás” diagnosztizálása sokkal könnyebb, mint felismerni mindazon gondokat, amelyek a szorongást magát indukálhatják. Mindig fel kell tenni magunknak a kérdést: ez a parapátia (vagyis a neurózis) tünete vagy valamilyen organikus, szervi betegség áll a hátterében?

Azt pedig különösen fontos észben tartani, hogy bizonyos akut intoxikációs esetekben (atropin, hyoscine, kokain, pyramidon, trional stb) az erős szorongás, mint kísérő jelenség is észrevehető. Krónikus mérgezés (nikotin, alkohol, morfin, kokain) esetén is gyakran tapasztalható szorongás. Még gyakrabban az absztinencia jelenségénél is, amelyet valószínűleg az antitestek okoznak. Emellett, a szorongás érzete a „Maphylaxy”(?) jelenségét is kísérheti.

A szorongásos neurózis és bizonyos krónikus alkaloid-mérgezések közötti hasonlóság már korábban említve volt. Tehát minden organikus okot ki kell zárni mielőtt a “neurotikus szorongás” diagnózisát kimondjuk.

Az is fontos tény, hogy akut fertőzéses betegségek is gyakran kezdődnek szorongásos érzetekkel. Kornfeld említést tesz egy veszettségi (lyssa) esetről, melyben az akut szorongás volt az első tünet. Kornfeld azt mondja, „A pszichikai reflex ki volt zárva, mert a beteg nem volt tudatában a betegségének természetével és annak veszélyességével.”

Érdekes módon a tífuszt is szokatlanul gyakran indikálják szorongó álmok. Sok esetben jóval a láz kitörését megelőző időszakban ((pl. inkubációs periódus) is felgyülemlenek a félelmes álmok.

Én is gyakran láttam, hogy a szorongó álmok voltak fertőzéses megbetegedések első tünetei. Igazán itt van az ideje, hogy az álmodást, mint olyat is figyelembe vegyük a diagnózisok során. Näcke mutatott rá a szexuális álmok fontosságára, habár ő az álmok interpretációjára már nem gondolt. Sok további munkára van szükség ahhoz, hogy a szorongó álmok különböző formáit megkülönböztessük, hogy hasznuk legyen a diagnózis felállításában.

134-es eset: Egy nő néhány nappal azelőtt, hogy kijött rajta a foltos láz (spotted fever, kullancsláz, kullancstífusz) a következőt álmodta – álmában a szexuális vágyak és a halálfélelem keveredett:
„Azt álmodtam, hogy gyermekkori otthonom városában látogattam meg a szüleimet. Éppen csak hajnalodott és én a szüleim szobájában ültem, ők az ágyban feküdtek. Aztán hirtelen kintről a kertünkből trombitaszó hallatszott. Mindenki az ablakhoz rohant és egy fekete lovast láttunk sisakban és páncélban, kivolt karddal. Leszállt a lóról és mindannyiunk döbbenetére bejött a házba, ahol körbenézett, mintha keresne valakit. Hirtelen rám mutatott és azt mondta „Miután itt nincs senki más, aki mehetne a háborúba harcolni, ezért neki kell mennie”. A szüleim elkezdtek siránkozni, én összekulcsoltam a kezeimet és elé térdelve, könnyek közt könyörögtem, hogy hagyjon élni, hiszen olyan fiatal vagyok. Azonban ő azzal nyugtatott meg minket, „Ne sírjatok, visszahozom őt hozzátok”.

Diagnosztikai érdekesség miatt a következő eset saját praxisomból.
135-ös eset: Egy 23 éves fiatal álmában sokszor felkiált és sír éjszakákon át. Nemsokra rá a szüleit tájékoztatják, hogy fiuk elmezavaros; a városházán zajongást keltett és azt követelte, hogy vigyék a polgármester elé. A hét végére a korábbi hebefrénia (dezorganizált skizofrénia) diagnózisa tífuszra (typhus ambulatorius) módosult. Hat hét alatt teljesen meggyógyult.

Ebből az esetből láthatjuk, hogy fontos, hogy lázat mérjünk egy szorongásos rohamnál, vagy rögtön utána.

A teljesség igényével azt is meg kell említenünk, hogy a melankolikus depresszió szorongásos zavarait és az epileptikusok anxiety deliria-ját gyakran jelentős testhőmérséklet-emelkedés kíséri. Mindemellett az is fontos tény, hogy a hipofízis és pajzsmirigy (Basedow kór!) zavarhoz, illetve minden egyéb hormonális működési zavarhoz szintén társulhat szorongás.

Az imént említett szervi problémákra utaló jelek, melyek szorongásos zavarokat okozhatnak, számunkra elegendőek lesznek ahhoz, hogy folytathassuk a vizsgálódást. Csak kivizsgálás útján lehetséges meghatározni, hogy a szorongásnak szervi vagy neurotikus gyökere van. Ahogy azt láthatjuk, a tünetek mindkét esetben azonosak.

A szorongásos zavarok megítélése során igyekeznünk kell, hogy élesen elválasszuk az általános idegességet a szorongásos rohamtól. Azonban ez a különbségtétel nem mindig megvalósítható, hiszen gyakran az általános idegesség alakul tovább és erősödik szorongásos rohamokká. A meghatározhatatlan, általános idegesség és irritábilitás kombinációját különösen a legtisztább, legegyszerűbb szorongásos neurózisban láthatjuk. Lehet, hogy a személyes egészségről szól, ebben az esetben hipochondriának nevezzük; az üzleti életben való óvatosság majdhogynem jogosnak is tűnhet. A vallási-etikai törvények megszegésének félelme pedig eredményezhet egyfajta mesterkélten tiszta lelkiismeretet.

A szorongásos neurózis tüneteivel tisztában vagyunk. Nagyon jellemző a szorongó álmokra, hogy rendkívül sokszor visszatér bennünk a halál és az attól való félelem. Régóta elhunyt szerettek tűnnek fel; vagy pont, hogy még élő embereket látnak koporsóban vagy temetésén vesznek részt. A halálfélelmes álmok mellett kifejezetten sok a szorongó álmok között a nemi erőszakról szóló álmok. Rablók és tolvajók jelennek meg és fojtogatják az áldozatokat. Kés, revolver, szablya, számszeríj, tűz, víz, szakadékok, hirtelen zuhanás; ezek is mind nagy szerepet töltenek be. Akárcsak a vad állatok, mint például a bikák, lovak vagy dühöngő harapós kutyák. [Mérgezésről, gyújtogatásról szóló gondolatok jellemző módon fejeződnek ki, ezekről részletesen írtam „Az álmok nyelve” könyvemben.]

Ezekben az esetekben gyakran vehetünk észre a szexuális élet valamilyen ártalmas formáját, ezek lehetnek: megszakításos közösülés, önmegtartóztatás, felesleges várakozás jegyesség során stb, szeretet nélküli házasság, házastárstól való undor és eltávolodás, vagy egy elfojtott perverzió. A diagnózis pedig bizonyítást nyerhet a terápia gyors sikere által, amennyiben a zavarokat elismerik a terápia során. Megkülönböztető diagnózisnál, a Basedow kórt is figyelembe kell venni, mert annak kísérőtünetei megegyeznek a szorongásos neurózis tüneteivel: szédülés, fejfájás, fokozott érzékenység, nyugtalanság, álmatlanság, szívdobogás, izzadás. Arra is rámutattam korábban, hogy a neurózis és hisztéria alkalmával is lehetséges kisebb-nagyobb golyvát (struma) találni. A Basedow számos atipikus formája igazából szorongásos neurózisok. A struma maga a neurózis szomatikus hajlamának kifejeződése. A valódi Basedow kór esetén a hasonló tünetek az alábbiak: folyamatos, felerősödött és felgyorsult szívműködés, akut struma, szemkidülledés (exophthalmos), hiányos és ritka pislogás (Stellwag jel), elégtelen konvergencia képesség a szemekben (Möbius jel), a felső szemhéj mozgásának hiánya (Graves), és végezetül, remegő mozgások. Ha a szorongásos tünetek eltűnnek azt követően, hogy a szexuális életet tiszta alapokra helyeztük, a terápia sikeressége által létrejöhet a diagnózis – amely nem más, mint szorongásos neurózis. Ahogy azt már részletesen bemutattam a gyermekek szorongásos neuróziásánál, az infantilis idegesség mindig kapcsolatban áll a szexuális izgatottsággal.

Viszont előfordulnak olyan idegességi állapotok, melyek nem valamilyen neurózis kondicionált, hanem vagy egy abnormálisan fejlődött önfenntartó ösztön következménye vagy hiányos nevelés eredménye. Ennek a “félelemnek” mindig van egy annak megfelelő pszichikai indítéka. A patologikus idegesség egy bizonyos tárgyhoz kapcsolódó fájdalmas várakozás hatás; a tárgy az, amely az adott pillanatban valamilyen szempontból a legérdekesebb. Van egy bizonyos fajta diszharmónia a hatás és az ok között, mely diagnózisra szorul – neurózis.

A továbbiakban ezt néhány például keresztül fogom tárgyalni.

Egy nő folyamatosan attól fél, hogy nem kapcsolta ki a gázórát. Ez a félelem rögtön értelmezhető, hiszen ha a gáz nyitva van, az bizonyos fokú veszélyt jelent a házra. Elkezdhet szivárogni és akár egy robbanás is bekövetkezhet, a gyerekek megfulladhatnak stb. Azonban nekünk sosem szabad megelégednünk azzal, ha egyértelmű okot találunk a félelemre. További kérdéseket kell feltennünk, hogy megtudjuk, van-e valamilyen neurotikus zavar vagy rejtett pszichikai konfliktus. Idővel az is kiderül, hogy a nőnél különös viselkedési szokások társulnak ehhez a gázóráról szóló elképzeléshez. A nő minden este lefekvés előtt megy és kikapcsolja a gázt. Ezt követően a szolgálóinak paraffin lámpa mellett kell folytatniuk a munkát. Továbbra is érthető a viselkedés. A férje még több részletet oszt meg velünk. Az ágyban fekszenek. Hirtelen a nő kijelenti, hogy nem tud aludni, és hogy azt gondolja, a gáz még mindig nyitva van, a férj azonnal menjen ki, nézze meg és zárja el. Ha nem teszi meg, a nő képtelen lesz megnyugodni. A férjnek nincs más választása, beleegyezik és eleget tesz a kérésnek, amelynek következtében a nő végre nyugodtabbnak érzi magát. De ennek ellenére is fel-felébred és többször megkérdezi, „Biztos, hogy kikapcsoltad a gázt?”

Ez egy komolyabb analízist kíván. Kiderül, hogy Bécsben a gázórának (gázóra = lány) van egy második jelentése. A nő még fiatal lányként hallotta a szüleit beszélni a fiútestvérével. Az apa azt hallotta egy kollegájától „Emilnek új gázórája van és ahelyett, hogy iskolába menne, inkább a gázórával foglalkozik”. [Akkori megfogalmazás, arra utal, hogy a fiúnak barátnője van.] Később az is kiderül, hogy a nő elégedetlen a férje teljesítményével. Az is igaz, hogy férje szexuális kontinenciát gyakorol (coitus reservatus, magmegtartó szeretkezés), bár úgy, hogy a nő kielégüljön. De a férfi azt állítja, hogy ez a szeretkezési forma káros számára. Van, hogy inkább hetekig nem is közösül a nővel. A nő nagyon ingerlékeny, éjszakánként izzad, hasmenés és szorongó álmok gyötrik. A félelme, hogy a gázóra nyitva maradt szexuális aktivitásra való elfojtott vágyat indikál. Mintha azt mondaná a férfinak „Gyerünk, én itt vagyok nyitva, siess és zárd be te vagy én szerzek valakit mást, hogy tegye meg!” (Mostani tapasztalataimmal a kriminális faktort is figyelembe vehetett volna. Vajon a nő játszott-e a gondolattal, hogy megöli magát vagy a férjét azzal, hogy nyitva hagyja a gázcsapot?)

Ezáltal a hiányos indíték komolyabb analizálása által egy neurotikus szorongása fedhető fel. Ugyanúgy ahogy a betörőktől, rablóktól és tolvajoktól való félelmet is fel kell mérnünk. Ez összhangban van azzal az elfojtott vággyal, hogy „hirtelen valaki megragadja/magáévá tegye” őket.

A kisebb, mindennapi fóbiák, amelyeket tudomásul sem veszünk gyakran lehetőséget adnak a szorongásos neurózisok, fóbiák vagy kényszeres neurózisok diagnosztizálására. Egy nő képtelen elaludni mielőtt be nem csukja az összes ajtót. Bizonyára egy szokásos, félelemből végrehajtott tettről való szó. Éjszakánként néhány alkalommal kiugrik az ágyából, hogy tesztelje, tényleg be van-e csukva az ajtó. (A kételkedés jellemző tünete a kényszeres neurózisoknak). Ennek a félelemnek is van szimbolikus jelentősége. A férfi, aki szeretné őt megszerezni, egy „nyitott ajtót” erőltetne. Persze ez valójában a túlzottan erkölcsös, úgynevezett erélyes nők kielégítetlen vágya, amely így fejeződik ki. Egy másik páciensem arról számolt be, hogy nem érte szexuális öröm egy a férje barátjával folytatott viszonya során, pedig a férfit igen vonzónak találta. Folyamatosan az a gondolat kerítette hatalmába, „Az ajtók nincsenek zárva. A férjem bármikor meglephet.” És annak ellenére, hogy több alkalommal is tesztelte a zárakat, nem tudott megszabadulni a félelemtől. Így abbahagyta a viszonyt a másik férfival, és azután, szemben a korábbi tapasztalataival, képes volt nyitott ajtók mellett aludni.

Férfiaknál is fellelhető ez a hasonló jelenség –a kényszeres neurózis és hisztéria keverékéből álló szorongásos neurózis mindennapi működészavarokként fejeződik ki. Csak néhány példát írok le: a félelem és aggódás, hogy bezárta-e az ajtót; a szorongás, hogy elhagyta a kulcsot valahol; hogy valami gond van az öltözékével (pl slicc lehúzódva); nem tett elég bélyeget a levélre. Vagy hogy az orvos nem jól írta fel a receptet – a morfin adagolása centigramm helyett decigrammban volt megadva. Az ügyvédek azt gondolják, hibát vétettek vádiratban – hibásan idéztek vagy használtak egy paragrafust. Röviden, minden szorongó neurotikus magával viszi szorongását és félelmét a munkájába is. A félelem tárgya és diszkomfort közti aránytalanság tud minket a diagnózishoz vezetni. Nem merülhet fel semmilyen kétség a diagnózissal kapcsolatban, ha más, szorongásos neurózist indikáló tünetek is jelen vannak, mint például: abnormális érzékenység, szívdobogás, asztma, szédülés, székrekedés (paraesthetic congestions), az ujjak vagy a kar zsibbadása, migrénes fejfájás, hasmenés, hányás, álmatlanság.

A pszichikai konfliktus felismerése jelzés értékű számunkra a diagnózishoz. Vegyünk egy példát. Egy páciens egy határozott, egyértelmű félelemről panaszkodik. Új vállalkozásnak vágott neki és nem elégedett vele. Attól tart, hogy tönkre fog menni – ez érthető módon egy logikus félelem a szorongás tárgyától. De hamarosan kiderül, hogy valójában nincs logikus alapja a félelmének. A férfi igen tehetős és az üzlete viszonylag jól is megy, nem fenyegeti őt semmilyen csőd. Ez igazából egy burkolt szorongás, amely egy határozott tárgyra tevődött át. Ez egy hibás, fals kapcsolat. Attól a kényszertől szenved, „El kell adnom a régi bizniszem és egy újat vennem!”. Vajon mi lehet emögött a gondolat mögött, mely folyamatosan kísérti a férfit és nem tud tőle aludni, annyira retteg? Természetesen egy elfojtott vágy. Ezt a rejtvényt is csak Freud kulcsának használatával tudjuk megfejteni; szexuális szimbolika. A biznisz népszerű kifejezés a vaginára. Most már tisztán láthatjuk a pszichológiai megoldást. A férfi elégedetlen a feleségével és egy másik nőt akarna.

Az érzelem mélysége és a félelem tárgya közti aránytalansága vezethet minket el a pszichikai konfliktushoz.

Számos fóbiás eset, melyeket itt tárgyalunk igazából a “kényszeres neurózishoz” tartoznak. Ez azért lehetséges, mert azt már tudjuk, hogy a két betegség, a „szorongás-hisztéria” és a „kényszeres neurózis” nagyon gyakran együttes kombinációban vannak jelen. Az is gyakori emellett, hogy a kényszeres neurózishoz fóbia, vagy a fóbiához rögeszmék társulnak. A gyakorlatban a megkülönböztetés nem annyira fontos, hiszen mindkét betegség, „kényszeres neurózis” és „fóbia” majdnem ugyanazt a pszichikai mechanizmust mutatják. Freud szerint a rögeszme hatása áthelyezett (displaced or transposed), és lehetséges szexuálissá visszaváltoztatni. Itt kell megjegyeznem, hogy ezen a ponton Freuddal ellentmondásban találom magam; minden fóbia képes erre a rekonverzióra. Freud eredetileg a kényszeres neurózis lényegét a következő faktor együttesében látta: (1) Egy (túlértékelt) gondolat, amely uralja a beteget; (2) egy reakció kapcsolódik a gondolathoz (szorongás, kételkedés, bűntudat, düh); (3) ez a reakció jogosnak vélhető (ezt az analízis mutatja) és logikával sem lehet megszabadulni tőle; (4) nem a rögeszme az izgalmas gondolat, hanem az elfojtott gondolat maga, amelynek a helyét elfoglalja. Természetesen nem csak egy gondolat esetében; egy igazi kényszeres neurózisnál egy tökéletes labirintusként működő kényszeres ötletek halmaza létezik, melyek a legfurcsább kényszeres cselekvésekhez vezethetnek tovább.

Freud a későbbi munkáiban a kényszeres neurózist egy egyszerű formulával jellemezte: a kényszeres gondolatok mindig az átváltozott szégyent testesítik meg, amely az elfojtás után bukkan fel, melyek mindig egy gyerekkori szexuális tettre utalnak, melyhez élvezet kapcsolódott. A kényszeres neurózisnak három tipikus periódusa van:

(1) a gyerekes erkölcstelenség időszaka;
(2) A (gyakran korai) nemi érettségi folyamatok kezdetekor történő első elfojtás. Mint védekező rendszerek, lelkiismeretesség, undor, szégyen, önmaga felé való bizalmatlanság, aztán jelenik meg;
(3) Az elfojtott emlékek visszatérése, de rejtett formában, mint impulzus és elfojtás közötti kompromisszum.

Freud azt is elismerte, hogy számos szorongásos zavar a kényszeres neurózisokhoz tartozik; szociális szorongás; vallási szorongás; téveszme, hogy megfigyelés alatt van (delusion of observation); kísértésektől való félelem, kételkedési mánia; árulástól való félelem.

Láthatjuk tehát, hogy a fóbia és a kényszeres neurózisok halmaza metszik egymást. Maga Freud is azt mondta, „Minden kényszeres neurózisos esetemnél hisztériás tünetek alstruktúráit találtam meg.”

A prognózis szempontjából a választás kényszeres neurózis vagy szorongásos hisztéria között nagyon fontos. A kényszeres neurózis sokkal makacsabb probléma és hosszabb kezelésre is van szükség. Rudolf Reitler bőséges gondolatai szerint a kényszeres neurózis valójában egy felfokozott fóbia (szorongásos hisztéria Freud szerint), de ez megintcsak inkább a szorongásos neurózis továbbfejlődésének tekinthető. Erről igen sok mindent lehetne mondani. Bizonyítást nyerne az a nézetem, hogy a különböző neurózisok között a különbség a neurózisok fokában van, nem pedig az elvben.

Az énekes esete (25. Fejezet) jellegzetes képet mutat a szorongásos hisztéria mérsékelt kényszeres neurózissal való kombinációjáról.

Néhány embernek feltűnhet, hogy ebben a könyvben nem esik szó az ideggyengeségről (neurasthenia). Megint csak azt kell mondanom, én nem tudok ideggyengeségről esetet. Ezt alátámasztja Alfred Strasser is, aki szerint ez egy rendkívül ritka betegség. Strasser, aki egy nagy vízgyógyászati intézetben tevékenykedik, csak néhány valódi esetet lát ideggyengeségre egy év alatt. Ez természetesen számunkra nem meglepetés, hiszen tudjuk, hogy csak szorongásos neurózisok, fóbiák és kényszeres neurózisok léteznek. Tehát azt is megállapíthatjuk, hogy nem létezik „ideggyengeség miatti szorongás”, mint ahogy azt régebbi könyvek állították.

A konverziós hisztéria (konverziós zavar, conversion hysteria) során rendkívül intenzív pánikrohamokat és akár hallucinációkat is tapasztalhat a páciens.  A fóbiáknál ezek a fajta rohamok viszonylag ritkák. A szorongásos hisztérikus beteg fél ezektől a rohamoktól és a fóbia egyfajta védekezési forma a szorongásroham ellen. Az agorafóbia például a pánikroham ellen védene, ha nyitott terekben kéne a páciensnek közlekednie.

A többi esetben, a hisztérikus szorongásos rohamok rendkívül drámaiak és ahogy azt korábban említettem, a szorongás tárgya és szorongásra való válaszreakciók közötti jellegzetes aránytalanságot mutatják be. Egy hisztérikus egy egér láttán is kaphat egy szorongásos rohamot; ugyanakkor lehetséges, hogy viszonylag kis érzelmi reakciót mutatna egy őt erőszakosságot érő történetre. Ahogy arra Alfred Adler is rámutatott, a szorongás kifejeződése és a szorongás tárgya közti aránytalanság kimagaslóan nagy a paranoiánál. A paranoiások viszonylag kevés szorongást mutatnak. Mert a hallucinációik mögött rejtett vágyak húzódnak, melyek részben az erotikus és részben a megalomániás komplexben (ego-komplex) gyökereznek.

A legnagyobb fokú szorongásos rohamok a melankóliánál láthatunk. Nagyon fontos, hogy minden igazán súlyos szorongásos roham alkalmával feltegyük a kérdést: ez egy pszichózis kezdete vagy egy neurózis kifejeződése? Lehetséges, hogy számos melankolikus öngyilkossága elkerülhető lett volna, ha időben felismerik, hogy a kezdődő melankólia jele a szorongásos roham.  A melankóliánál a szorongásos roham legtöbbször egy szorongó álmot követő reggel következik be; akkor érhetik el a legnagyobb intenzitású állapotot, vezethet egészen akár az őrületig is. Mérsékeltebb esetekben a páciensek a szorongás érzését a szív és mellkas tájékán lokalizálják, de a tüdő körüli érzet sem ritka. Ziehen a melankóliás szorongás más formáit is leírja, amelyek nagyon hasonlítanak Freud, a félelem formáinak leírására szorongásos neurózis esetében, és valószínűleg a melankólia és szorongásos neurózis kombinációja miatt; ez a kombináció egyáltalán nem ritka, ahogy azt a melankóliás eseteim analízisei is mutatják.

Vannak betegek, akik a szorongást kifejezetten a fejükben vagy torkukban érzékelik. Egy korábbi esetnél hallottam, hogy a páciens szorongását szédülés kísérte. A torok körüli szorongáshoz görcsszerű, fojtogató érzés párosul. Gyakran azt is hallhatjuk, hogy a mellkasi szorongás a feji régióra emelkedik fel. Az alhasban tapasztalt szorongás érzése sem ritka. Egy esetnél a páciens egy majdnem teljesen gyógyult és ártalmatlan húgyhólyag probléma (cystitis) miatti szorongása okozott melankóliát nála, és ő mindig a hólyag körüli területen lokalizálta a szorongását. A végtagokban való lokalizáció valamivel ritkábban fordul elő. A már fentebb említett páciensnél, akinek hátra hajló méhe van (retroflexio uteri), a szorongását az alsó végtagjaiban vélte érezni. Egy másik esetben figyeltem meg szorongást, amelyet a páciens a karjában lokalizált, bárminemű bizonyítható ok nélkül.  Egy szorongás roham időintervalluma nagyon tág végek között mozoghat; néhány perctől egészen akár órákig is tarthat.

Kivételes esetekben a szorongással neuralgikus fájdalmak is előfordulhatnak, legtöbbször bordaközi neuralgia a bal oldalon. Ez olyan eseteknél is megtörténhet, melyeket nem bonyolítja hisztéria vagy ideggyengeség (neurasthenia). (Vegyük észre a szembetűnő hasonlóságot a szorongás megfelelői és a szorongásos neurózis lokalizációi között!)

A “melankóliás” szorongást megkülönböztető diagnózis nem mindig egyszerű. Időről időre olyan szorongásos neurózisok is megtörténhetnek, melyeket súlyos életuntság (taedium vitae) vagy akár a bűntudat téveszméje kísér. A szorongás sosem annyira intenzív, mint ami a melankóliánál tapasztalható. Mégis, minden esetben, amelyben önvádlás, kisebbségi érzés (mikrománia) vagy depresszió van jelen, nagyfokú körültekintésre van szükség, mert gyakran a szorongásos neurózis a valódi melankólia előzetes fázisa lehet.

Időnként a skizofréniánál történő krónikus szorongásos zavarokat „ideggyengeségnek” (neurasthenia) értelmezik. Minden pszichiáter beszámol arról, hogy skizofréniás esetek nagy számában „ideggyengeség” diagnózisával kezelték a betegeket. A skizofrénia fennállására való bizonyítékok a következők: ingerlékeny, goromba viselkedés, céltalan affektivitás (motiveless affectivity, érzelmi kötődési gondok), aszociális magatartás, nyers egoizmus, javíthatatlan „autisztikus gondolkodás” (Beuler), impulzív fecsegés, affektív tompulás, feltűnő közöny az élet kihívásaival szemben.

Az általam legfontosabbnak gondolt megkülönböztető diagnosztikai faktor az a tény, hogy a skizofréniánál a konfliktusok nyilvánvalóbbak, mint a hisztériánál. Az elfojtásokon a téveszmék kerekednek felül. 

136-os eset: Egy huszonnégy éves lányhoz hívnak, hogy pszichoanalízissel gyógyítsam ki a hisztériából. Heteken keresztül egy neves pszichiáter megfigyelése alatt volt egy intézetben. Az általa felállított diagnózis: hisztéria. Az első beszélgetésünk során megütötte a fülemet, hogy feltűnően nyersen hangsúlyozza vérfertőzésről szóló gondolatait. Félt az apjától. Betegsége kitörésekor egyedül maradt az apjával, amikor az anyja elment otthonról az itatóhoz. Akkor nézett először apjára vággyal. Mostanra pedig félt egyedül lenni az apjával. A pszichoanalízis megvalósítását elutasítottam.

A diagnózisom: skizofrénia (dezorganizált skizofrénia, hebefrénia).
A következő nap megint találkoztam a pácienssel. Egy órán keresztül beszélt velem anélkül, hogy a téveszméjét említette volna. Amikor távozóban volt, megkérdeztem tőle, „És mi van a mérgezéstől való félelmével?”. Erre ő azonnal azt válaszolta, „Nem eszek semmilyen levest. Az anyám meg akar mérgezni!”
Néhány nappal később egy durva szorongásos rohama történt. A pszichiátriai klinikára jön és a következő diagnózissal prezentálják az esetét: „hisztériás téveszme” (hysterical delirium). Az állapota napról napra rosszabbodott; áthelyezték az elmegyógyintézet gyógyíthatatlan osztályára azzal a diagnózissal, hogy: skizofrénia (dezorganizált skizofrénia, hebefrénia).

Egy másik eset alkalmával hisztériát tudtam diagnosztizálni a beteg zavarodott beszéde ellenére, úgy, hogy a valódi konfliktus nem volt látható számomra. Olyan nyílt pszichikai konfliktusok, melyekben a szexuális jelenségek hangsúlyosak, nem jellemzőek a hisztériára és óvatosságra kell, hogy intsen minket diagnózis felállításunk folyamatában.

Egy skizofréniás szorongásos rohama olyan módon fejeződik ki, hogy a páciens tervezés és cél nélkül beszél folyamatosan, összeszedetlenül, amelyet az egyik legfontosabb tünetnek tekinthetünk a betegség esetében. A szorongásos zavarok az embereket akár aktív csavargásra is késztetheti. Történhet olyan, hogy egy éjszaka a páciens rémület uralkodik el rajta és utána nyughatatlanul rohangál helytől helyig.

A páciens nem rendelkezik belső rálátásra a betegségével kapcsolatban. A pszichéjében bekövetkezett változásoknak ő nincs tudatában. Átlagos szorongásos rohamok egyáltalán nem ritkák, ahogy az impulzív öngyilkossági kísérletek, üldözésről alkotott bizarr elképzelések vagy hallucinációk sem.

Majdnem az összes korai elmebajos végtelenül sokat panaszkodnak különböző problémákról, túlságos fáradságról, mentális kimerültségről, amely általában a szakembereket a „neurasthenia” diagnózisára vezeti.

A neurasthenia ismert jellegzetességei, mint a feji nyomás, álmatlanság, ingerlékenység, izomgyengeség, hátfájás és gasztrointesztinális atonia miatti emésztési zavar (dyspepsia) mind előfordulhatnak a dementia praecox korai stádiumaiban is.  A megkülönböztető diagnosztizálás mindazonáltal nagyon könnyű, hiszen a neurotikus intelligenciája nem szenvedett bajt, és az etikát illetően azt mondhatjuk, hogy inkább túlérzékeny.

A melankólia enyhébb esetei (hypomelancholia) bizonyos hasonlóságot mutatnak a súlyos szorongásos neurózisokkal összehasonlítva. De egy szorongó neurotikus főként ingerlékeny, de vannak vidám pillanatai. Egy melankolikus folyamatosan szomorú. (Ziehen.)

Azt már bemutattam, hogy Wernecke szorongásos pszichózisa nem tud számot adni a betegség egy bizonyos formájáról. Továbbá, a mániás depressziónál a melankolikus szakaszban súlyos szorongás van jelen és erősödik fel. Ezért Specht azt mondta, „Általánosan számomra úgy tűnik, hogy a mániás depresszió esetében a szorongás sokkal nagyobb szerepet tölt be, mint azt azok a szerzők állítják, akik nem osztják Kraepelin nézetét. A szorongást egy nagy ötletáramlás és mozgásra való megnövekedett vágy jelenségei kísérik, ezzel is teljesen hasonlítva a régi melancholia agitata’ (agitált depresszió) kórképére.” Az úgynevezett szorongásos pszichózis Specht szerint valójában csak a mániás depressziónak egy formája.

Ahogy az köztudott, számos modern szerző (Dreyfuss, Wilmann, Kraepelin) nem engedi, hogy a melankólia, mint önálló betegség legyen besorolva, hanem a mániás depresszióval egy kategóriába kell, hogy kerüljön.

Praxisom során megfigyeltem néhány esetet, melyek nem ezt a nézetet támasztják alá. A ciklotímia (cyclothymia, bipoláris zavar) klinikai kórképe súlyos eseteknél nagyon egyértelmű tud lenni, az enyhébb megjelenési formái viszont gyakran hibás diagnózisban részesülnek. A depressziós időszakok periodicitása, melyeket gyakran csak nagyon rövid, emelkedett hangulatú periódusok váltanak teszik lehetővé ezen diagnózis megnevezését. A szorongás megnövekedése igen nagyfokú lehet, akár az öngyilkosságig is vezethet.

Az is figyelemre méltó, hogy az enyhébb eseteket pszichoterápiával kezelni lehet, de az újbóli ismétlődés esélye akkor is fennáll. A siker rendkívül gyorsan következik be, de ez nyugtalanító is; például a depressziós stádiumot egy enyhébb mánia követheti. Gyakran a depresszió a kezelés első heteiben van jelen. Minden esetnél roppant erős a transzferáció. Mindemellett úgy tűnik, hogy a homoszexuális komponens leküzdésének kudarca vagy a más emberek halálának kívánása miatti bűntudat pszichózishoz vezethet.

Ami pedig a paranoiát illeti, ahogy azt már említettem a szorongás hatása aránytalanul áll a szorongás tárgyával szemben. Például: egy nő megjelenik a rendelőben egy vidám, közönyös vagy rejtélyes magatartással, elmondja, hogy ellenségek veszik őt körbe, akik telepatikusan szégyenítik meg őt és az életére törnek; ebben az esetben a paranoia diagnózisa igen valószínű. A paranoiás mindig ártatlan, a melankolikus pedig múlhatatlanul bűnös.

A dementia paralytica (paresis, általános parézis) szorongásos zavarai az abszurd szerkezetükön és határtalan különcségükön keresztül fedik fel magukat. A diagnózist a következő ismeretes objektív tünetet teszik lehetővé: pupillák közti különbség, meredt pupillák és szemek, nyelvbotlások, kézírás megváltozása, az alsó végtagok érzéstelensége, a reflexek működésképtelensége vagy felfokozottsága.

Fontos szerepe van annak, hogy pontosan lássuk az epileptikusok szorongásos delíriumát, mely szorongó álmokkal is járhat. Enyhébb depresszió is megelőzheti a rohamokat.

A hallucinációk, melyektől a betegek szenvednek rendkívül jellegzetesek, és ezt Kraepelin írta le pontosan:
“Gyakran a bevezető szakaszban érzéki csalódások igen határozottan rendszeres előfordulását lehet megfigyelni; megjegyzendő a „fekete ember”, és vörös tárgyak, vér, lángok, vagy egy vörös palástos alak megjelenése. A páciens teljesen elveszíti tájékozódási érzékét; az őt körülvevő környezet megváltozik; érzéki csalódások és szorongásos téveszmék jelentkeznek. Nagyon homályos elképzelése van arról, mi is történik körülötte, hangokat hall, melyek szidják és fenyegetik őt. Hallja Istent, hogy büntetés jár neki, amiért maszturbált; biztosan valami igazán gonosz dolgot tett, és valami őt a markában tartja; ördögök, kísértetek, vadállatok veszik körül és óriási tömegek szorítják őt be minden oldalról; menekülésre esélye sincs. A tűz előtt egy ember áll, aki le akarja őt lőni; a golyók már a testében vannak; az orvos ott áll felette; a tejnek és kenyérnek kéníze van. Óriási háború és vérontás zajlik, véres holttesteken kell átmásznia; az anya és lánytestvér meghalt a vasúti síneken; az otthonát felrobbantották. Egy földalatti átjáróba vezetik őt, ahol embereket és állatokat tépnek darabokra elképesztő kínzóeszközökön. Minden zuhan körülötte. A levegőt és fényt elvágták tőle; az utolsó ítélet megérkezett; most lép be a pokolba. Ezzel egyidőben a legerősebb halálfélelem veszi uralkodik el rajta és ahogy remegve várja a halálát, egy utolsó kis imában Istennek ajánlja a lelkét. Kitalált mesék és képek töltik ki az időket; a páciens az előző nap érkezett lovaskocsival, belépett a hadseregbe és a főhercegekkel beszélgetett. Néha Isten vagy Jézus megjelenik, megbocsátást és szabadságot adva neki, a béke hercegének koronázzák őt és pompás hintóban viszik el a mennyországba. Ott a szent édesanya is megjelenik. De ezek az extrém boldogsággal túlfűtött periódusok csak amolyan átvezetések, gyorsan véget is érnek.”

Amíg a melankolikus a saját bűnei terhe, reménytelensége és bizonytalansága, önmarcangoló gondolatai miatt szenved keservesen és kísérel meg öngyilkosságot, addig az epileptikus szorongásos rohamai akár szörnyű bűncselekményekben is kicsúcsosodhatnak. Lehet, egy egész családot lemészárol vagy teljesen idegen emberekre támadna rá, amely kifejezetten veszélyes, ha fegyver is van birtokában.

[Korábbi analíziseim alapján úgy látom, hogy a valódi epilepszia meglehetősen ritka; a legtöbb eset tulajdonképpen parapátia (neurózis) és a rendkívül erős kriminalitási késztetés elfojtásának eredménye.]

Az előbb említettek alapján mondhatjuk, hogy a szorongásos delírium felismerése nem nehéz feladat. Az epileptikus delíriumnál, a status epilepticusban lázat is megfigyeltek.

A pszichózisok összes formájának felismerése legalább annyira fontos a gyakorló orvos számára, mint a neurózisok felismerése. Kifejezetten a pszichózisoknál kiemelt fontosságú szerepet játszanak a szorongásos rohamok. A gondos megfigyelő szeme elől nem fog a pszichózis jelenléte felett átsiklani. A pszichoterápiában különösen szükség van arra, hogy együttérzően belemélyedjünk a páciens pszichéjébe, hogy azután a mentális személyiségen bekövetkezett változásokat észre tudjuk venni.

Ez a képesség csakis pontos, értő figyelemmel való megfigyelésen keresztül fejleszthető. Az embernek praxisa során emlékeztetnie kell magát arra, hogy ne legyen túlságosan pesszimista. A legtöbb esetben az akut pánikrohamok mögött egy szorongásos neurózis jellegzetes képe rejtőzik. Minden más szorongásos roham viszonylag ritka. Csak akkor tud hasznunkra lenni a pesszimizmus, ha melankólia gyanúja áll fenn. A melankólia-gyanús páciensek felügyelete és ellenőrzése fontos óvintézkedés lehet, és többeket az öngyilkosságtól menthet meg.